1-لو المريض جايلي بـreferred pain بين upper و lower ازاي أحدد الoffending tooth?
هتعمل palpation و percussion وتصور اكس راي بس لو لسه missleading
الحل هيكون في ال Anesthesia Test
ادي nerve block لو لسه الالم مستمر
يبقى ال offending هتكون ال Upper
لو اختفى يبقى هي ال lower
2- واديته كربولتين ولسه حاسس..أعمل أيه؟hot toothالمريض جايلي ب
هتبدأ بابسط choice وهو ال Interligamentary L.Aلو منفعش متحاولش تدي intrapulpal لانها مؤلمة جدا وفعاليتها بتستمر لثواني بسلو لسه في الم وكنت شغال Upper ادي Nerve block
لو شغال lower هتلجا لل Akinosi Technique وهي من اسهل الطرق
بس بتاخد 5 دقايق على ما تشتغل
3- perforation أنا ماشتغلتش إندو كتير، أزاي معملش
خلي معاك periodontal probe تقيس بيه طول ال crown قد ايه لحد ال CEJ
لانك هتلاقي في فروقات بسيطه بين الناس
وهو غالبا في حدود 12mm وهو ده ال limit بتاعكبعد ما يحصل معاك ال Drop بتاع ال Round Bur…هات safe end stone او Endo Z bur وكمل بيهم deroofing
متكسلش وتقول الراوند هيقضي
لان ممكن ايدك تسرح وتلاقي دم طالع
دايما ايدي بتتحرك في ال Borders بتاعت ال Access ..مبدورش في النص ابدا
ودي اهم حاجه تجنبني ال Perforation بال Files
هتلاقي دايما ال Pulp chamber Floor
لونه اغمق من ال Walls
4-كويس من غير ما يوسع مني؟access أيه أحسن طريقة أعمل بيها
الموضوع ده فيه مدرستين
ناس بتقول ارسم شكل ال access وانزل بيه كأني بعمل cavity وبعدين ابدا اوسع لتحت
والطريقه دي تنفع لو انت لسه بتتعمل
بس هتلاقي في الاخر وسع منك زياده
والرأي التاني والاحسن انك تعمل Round bur drop وبعدين تجيب safe end stone او Endo Z bur وتبدا توسع شوية بشوية
ده مش هيخليك توسع زيادة
5-خلصت access وماعنديش وقت أكمل شغل دلوقتي، أحط فورماكريزول وأمشيه ولا أدخل كام فايل ولا أيه..أيه أنسب تصرف؟
خلينا نوضح حاجه مهمه
اووعى اووووعى تستخدم الفورماكريزول لو ايه حصل
لانه Carcinogenic ليك انت مش للبيشنت
البيشنت هيتحطله مره واحده ويمشي
لكن انت هتتعرضله طول اليوم وكل يوم”ايه البديل قطنه فيها كلور مركز و بس “”
تاني حاجه مهمه
اوووعى اوووعى تدخل اي فايلات جوا ال canals لو مش هتعمل complete pulp extirpation
لانك كده عامل زي اللي جاله شخص بجرح مفتوح راح قطع شوية من الانسجه وسابله الباقي ومشاه
هتلاقي البيشنت راجعلك باضعاف الالم
6-جالي مريض بـAbcess وفضل الـpus يخرج لفترة طويلة..أحط قطنة وأمشيه؟
ده من الاخطاء الشائعه جدا جدا
فكره ان عشان ال pus بيخرج فلازم اسبله منفذ
بس انت كده بتدخل جوا ال canal دي 360 نوع بكتيريا مختلفين غير اللي كانوا فيها اصلافالحل الاحسن هو انك تسيبه برا يحصل drainage لحد ما تخلص بقية حالاتك وترجعه تاني تعمله irrigation ب saline لغايه ما يقف خالص وبعدين تحط قطنه و temporary
7-اشتغل step back زي ما اتعلمت ولا crown down ولا أيه؟
ولا ده ولا ده أحسن طريقه وخصوصا لو معندكش روتاري هي الــ Hybrid Techniqueببسـاطه احنا هنضف الجزء الــ Coronal الاول ,
علشان ناخد الــ Advantages بتاعه الـــ Crown down technique ,
.
وبعد كده هنضف الجــزء الــ Apical , علشان نطمن اننـا عملنـا Pulp exacerbation ,
ونضفنـا الـ Apical portion بتاعنـا كويس اوى ,
ونطمـن كمـان عـ الـ Working length بتاعنـا , حلـو .
وفــ الاخر خـــــــالص بننضف الــ Body Of the Canal اللى هــو الــ Middle portion
يبقى الــ Hybrid Technique انا بستفيد فيه من الــ Advantages ,
بتاعه الــ Crown down technique , اللى هى لسـه قايلنهـا من شـويه دى .
نبدا بعد كده نعكس ونبدا ننضـف الـ Apical Portion بتـاعنـــا ,
من اول الـ Initial File , لحد الـ Master apical file ,
احنـا كده وسعنـا الـ Canal اوى من فـوق ,
وكمــان رجعنـا خلينا الجـزء الـ Apical بقى parallel من تحت
طيب هنـوصل مابينهم ازاى ؟!
.
هنـوصل بينهم بـ اتنين H File ,
يعنى بدل ماكنـا بنعمل Step back بـ تلاته H File ,
لا احنـا دلوقتى هنعمل Step back بـ اتنين H File
والجميـل بقى ان الـ الاتنين H File دول ,
هتلاقيهم بيخشـو يلعبـو كده فـ الـ Canal لاننـا وسعنـا الـ Canal اوى من فـوق ذى ماقولنا .
.
وعــ فكره فى دكاتره كتير مبيعملوش الـ Step back دى ,
بس الاحسن اننا نعملها علشان تديك الــ Continuous Taper بتاعتنا , اللى متفقين عليها
ميـزه الـ Technique ده انـه سريع ومبيخدش وقت ,
قشطـه نضفنـا الـ coronal ,هــوب الـ Apical وفـ النـص نضـرب فايلين Step back وفـل عـ كده .
8-أعمل Irrigation بأي Irrigants ولمدة قد أيه؟
كلنا طالعين من الكلية فاهمين ان ال irrigation ده حاجه بتتعمل كده وسط ال prep ولو مفيش dentin chips طالع وكان clear يبقى انا كده تمامفي الحقيقه ال irrigant عشان يعمل شغله واللي هو antibacterial and organic solvent لازم يفضل جوا ال canal لفتره مش مجرد رش و شغلوقت ال irrigation الصح هو 15 دقيقه بعد نهاية ال prep
باستخدام ال NaOCl لمدة 10 دقايق ونسيبه جوا ال canal 30 ثانيه وبعدين نعمله activation بmaster cone او لو عندنا endovac او ultrasonic هيكون احسن واريح
و 5 دقايق ب edta solution عشان نشيل ال smear layer
9-عندي مريض جاي بـAbcess أستخدم saline أحسن؟
دي معلومه مش صح خدناها كلنا في الكلية ومتشرحتش بوضوح
دور ال saline بيكون dialution لل pus بس عشان ميحصلش clumping مع ال NaOCl
لكن مجرد ما ال PUS يقف
هتشتغل ب NaOCL عادي جدا زي اي اندو
ال saline ملوش اي وظيفه
لا هو antibacterial ولا solvent ولا lubricant ولا اي حاجه
ازاي انظف بيه canal وصل بيها الحال ل abcess
10-؟Obturation أمتى أقرر أعمل
الموضوع ملوش علاقه بفكره ان ال case vital or not اوي
هي قاعده واحده
If you can get dry canal, you can obturateلا فيها blood ولا remenant ولا pus
بس كده
لكن انت مش مضطر تشم اي حاجه او تستنى عدد زيارات معينه
11-الـObturation طلع short أعيده ولا أسيبه؟
بتحصل معانا احيانا ان حاله الاندو تبقى ماشيه كويس
و 10 على 10 تيجي تعمل obturation وتصور تلاقيه طلع short عن ال WL اللي كنت شغال بيه
وتفضل قاعد محتار..اعيده واقول للبيشنت انه هيجي جلسه تاني
ولا اسيبه…طاب وضميري ..طاب هيحصل ايه لو سبته وامتى المفروض اعيدهاسئلة كتير بتيجي في دماغك مع خلفية ” شقى عمري راااح “
احنا النهارده هنحللك المشكلة دي وهنديك Factors تمشي عليها عشان تعرف تقيم الوضع مهما كان :
1.كنت واصل لل WL أثناء ال Instrumentation و قصر منك في ال Obturation بس
ولا انت من الاول شغال عليه قصير
او عملت ledge وسبته
2.السنة كانت Vital ولا Necrotic ؟
3.كنت عامل Rubber Dam Isolation ولا شغال بقطن بس؟..ولا مفيش Isolation اصلا
4.استخدمت انهي Sealer
كان Resorbable زي ZnO او Resin Cement
ولا Non Resorbable زي ال Bioceramics وال GI based sealer ؟
++++++++++++++++
ناخدهم نقطه نقطه بقى بالتفصيل :
1.كنت واصل لل WL في ال Instrumentation وقصر منك في ال Obturation بس ولا شغال short من الاول
هتفرق في ايه
لو انت شغال صح والcone اتحرك منك في الاخر بس فده معناه ان الجزء اللي مفيهوش GP ده نظيف ومفيهوش بكتيريا
وعندك Prognosis كويس
لكن لو انت شغال من الاول قصير..يبقى لازم تعيد من الاول
طاب ما خلاص كده فهمنا…ايه لزمة بقية ال Factors ..متستعجلش هتفهم
○○○○○○○○○
2.السنة كانت necrotic ولا vital ؟
لو السنة كانت vital فده معناه ان ال bacterial load عندنا قليل
اما لو كان necrotic فعندنا bacterial load كبير و ال prognosis أسوء
○○○○○○○○○
3.كنت عامل Rubber Dam Isolation ولا قطن بس ولا مفيش اصلا ؟
لو عامل rubberdam isolation فانت كده شغال في sterile environment ومدخلتش نوع جديد من البكتيريا على الكانال
لكن لو قطن بس او مفيش والبكتيريا داخله خارجه علينا فكده worse prognosis طبعا
○○○○○○○○○
4.ال Sealer كان Resorbable ولا Non Resorbable ؟
لو ال Sealer كان resorbable زي ال ZnO او ال Resin Cement فده معناه ان المساحه اللي هو ماليها دي هتفضى بعد شويه لما يدوب
لكن لو Non زي ال Bioceramic وال GI based فده معناه ان المساحه دي هتفضل نظيفه لانه مش هيدوب
بالتالي مفيش بكتيريا هتدخل مكانه والدنيا نظيفه
ده غير ان ال Biocersmics بيديك ميزة تانيه لو ان شغال
Hydraulic Condensation
او اللي بنقول عليه Single Cone Obturation
وهي انه مبيحصلوش Complete Set غير بعد 4 ساعات
بالتالي لو طلع Short تقدر تسحب الcone ده بسهولة جدا وتحط غيره ومعاك وقتك
○○○○○○○○○○○○○
من كل ال Factors دي بقى نستنتج Pathway كده مع بعض :
1.لو انت منظف كويس والسنة vital وطلع short ..سبها عادي
2.لو انت من الاول شغال قصير ايا كان الوضع ..لازم تعيد
3.لو انت منظف كويس والسنة necrotic
هعتذرلك واقولك لازم تعيد
ولو حاطط Bioceramic وخدت بالك
عيده ده cone ياخي
4.لو عامل Rubberdam Isolation وكانت vital ..سيبه وانت مطمن طبعا
لو مفيش isolation مضبوط و vital…انت و رزقك بقى
5.لو مفيش isolation و necrotic..هتعيد من غير نقاش
6.لو شغال ب ZnO وسنة vital و متنظفه كويس و rubberdam
تقدر تسيبه عادي بس ال prognosis مش احسن حاجه
7.لو شغال ب Bioceramics وسنة vital و متنظفه كويس و rubberdam
تقدر تسيبه طبعا جدا
وبكده نكون قضينا على ال Conflict المميت ده
12-هو أنا ينفع أستخدم الـGranulotec أو الـPulpotec كـSealer؟
المُنتج السِفـــاح ,
تحسه حاجه كده نتيجــه جواز غير شرعى مابين الـ Bioceramic فـ أمريكـا
والـ Zycal عندنا فـ مصر النــاس اللى بتستخدمــه مبدئهم فـ الحيــاه ,
لــو حلال أدينا بنشتغل بيــه , لـو حرام أدينا بنلبّســه للمريض
وتلاقى الواحد فيهم يبدا يقــولك أنه بيدى نتايج ممتــازه ,
وانه أشتغل بيـه فــوق الـ 1000 حاله ,
تقــوله طيب هاتلى حاله واحده عملهــا Documentation على مدار سنتين حتى و أكتر ,مبتسمعش غيـر صــوت صرصور الحقل
تعالى سوا نعد مصايبه
رقم واحد
من أهم مكـوناته الـ Formaldehyde , ودى ماده Carcinogenic ,
أقــولك عـ حاجه أحسن ,
الـ U.S. Food and Drug Administration مبتديش أى Approval ,
لأى Sealer بيحتــوى أصلاً عـ Formaldehyde derivatives أصلاً.
وبالتــالى مبتلقهـوش بيستخدم غير عندنا أحنــا هنــا
رقم اتنين
من مكــوناته الـ Phenol , ودى مــاده Highly toxic
رقم تلاته
مع الوقت بيعمل calcification للــ Canals كلهــا
نتيجـه أن بيحصله Leakage وينزل تحت يعمل Irritation للـ Radicular pulp ,
فـ الـ Pulp يرُد ويعمل Calcification ,
مش بس كده ده كمــان بيعمل Necrosis وحــاجه زفت
رقم اربعة
المصيبــه الاكبر أن جــواه كــورتيزون , وده بيــ Mask الــ Inflammation ,
وعلشــان كده تلاقيــه بيقولك , باشتغل بيــه ومحدش بيرجع يشتكى يا باشا وحاجه اخر فل…طبعا انت كده فهمت ليه
متسبش حد يقرطسك بقى
13-ازاي تقلل ال Post.Op Pain بعد الاندو ؟
بيرجعلك عيانين كتير بعد الاندو بالم رهيب وانت مش فاهم ليه..مع انك بتكون منضف كويس و عامل obturation مضبوطء
احيانا بتقول ان البيشنت بيتدلع واحيانا بيكون فعلا متألم من غير سبب واضح بالنسبالك ومش عارف تعمله ايه
او ايه في شغلك غلط خلاه موجوع كدهمهما كان مستوى الالم اللي البيشنت جالك بيه من اول little pain بتاع pulpitis لحد اللي جايلك ب abcess
نظريا لو ال access وال mechanical وال obturation اتعلموا صح
المفروض يكون عندك ZERO PAIN
طاب مانا بشتغل كل الحالات بنفس الطريقه والخطوات وناس بتجيلي كويسه وناس بتفضل موجوعه…اعرف منين بقى ان شغلي صح ولا لا
هقولك يا سيدي..basically الموضوع واقف على تلات عوامل :
1.Debris Control
2.Irrigation Control
3.Instrumentation Control
نفصصهم بقى
1.Debris Control :
وهنا بنتكلم Biological view اننا مش عايزين نزق اي Debris برا ال Canal لان ده بيعملexacerbation للوضع
لانك بتزق نوع بكتيريا مختلف فوق النوع اللي موجود periapical اصلا
وده بيتحكم فيه طريقه ال instrumentation بتاعتك ..ازاي ؟
1.لو انت شغال مانوال وبتطلع وتنزل كتير
2.لو بتحب تشتغل بال recprocation كتير
3.او بتعمل strokes كتيره بفايلات الروتاري
ده هيعملك كمية Debris اكتر
4.انك تشتغل Step Back هيعملك كمية Debris اكتر من ال Crown Down
بالتالي هتزود احتماليه انك تزق كل ال Debris دي برا الCanal وتزود ال Post Op. Pain
والموضوع بيختلف على حسب نقطتين :
ال pulp كان vital ولا not vital
لو كان vital يبقى حضرتك سبت شوية remenant ومشلتهاش وده اللي عمل ال Post Op.Pain
طاب برضو عايز افهم اكتر..سبته ازاي يعني
بص يا سيدي
اما missed canal مخدتش بالك منها
او تكون اشتغلت على short WL
او حتى موسعتش كفايه
اما لو كانت مش vital او في periapical pathosis
فاحتماليه ال Post Op.Pain بتبقى اعلى
عشان ال periapical pathosis ده اكل في ال apex عندنا وخلاها resorbed
بالتالي سهل اي infected debris يعدوا اثناء ال prep و يزودوا الطين بلة
طايب نعمل ايه احنا بقى
لو الحالة اللي معاك مش vital او فيها pathosis
حضرتك هتعمل حاجتين:
1.Glid path كويس
2.Crown Down Tech
عشان منزقش اي debris برا
□□□□□□□
2.Irrigation Control :
وهنا بنتكلم Chemical view اي antiseptic solution المفروض ميعديش برا ال canal
فلو انت زانق ال Needle اوي او لسه بتستخدم ال needle العادية مش ال side vented “واللي بالمناسبة رخيصه مش غاليه وكمان autoclavable “
ده هيزود فرصة ان ال irrigant يعدي حتى لو معملش sodium hypochlorite accident
هيعملك irritation to periapical area
وعشان تتجنب ده حاول تعمل constant motion وانت بتعمل irrigation
متستخدمش ال NaOCl بتركيزه الكامل
خليك شغال ب 2,5 
:3 %
□□□□□□□□
3.Instrumentation Control :
حاول تلتزم طول الوقت بال WL بتاعك بعد ما تكون قايسه صح بال apex locator وشايفه في ال X.ray
واتاكد ان ال stopper دايما بتخبط في referrance point مبتعديش
و يا حبذا لو عندك otr في الروتاري بحيث لو سرحت الايبكس ينبهك ويعرفك انك هتعدي ال apex
وخليك عارف ان نسبة حدوثه في ال necrotic teeth اعلى من ال vital عشان تنبه البيشنت من الاول وتعرفه ان ده ممكن يحصل
طاب ايه اي بيشنت اندو اديله Antibiotic يعني ؟
لا..وبنكرر لاااا الAntibiotic ملوش علاقه بال pain نهائيا ومش بيتكتب الا في حالات ال Abcess بس
طايب اعمل ايه بقى عشان اءمن نفسي ؟
1.اكتبلهم في كل الاحوال NASIDs عشان تبقى عامل Coverage كويس
وتعرفه انه لو بعد 3 ايام حس انه تمام يوقف وميكملش
2.مع اي Acetaminophen لانه هيشتغل locally على ال site of inflammation ويقلل ال prostaglandin بالتالي يقلل ال pain
□□□□□□□□□□□□
من كل الFactors اللي فاتت دي عايزين نطلع ب Protocol يقللنا ال Post Op.Pain:
1.تفهم البيشنت ان احتمال يحس بالم اثناء العلاج وان ده عادي ومش دليل ان الشغل غلط
2.Careful Diagnosis
عشان متعالجش سنة غلط ولا يكون عندك سنة فيها crack وتعديها
3.Access Cavity محترم
4.careful search for every possible canals
هل تعلم ان في ناس لقت بال 7 canals في مولر واحد
لا تخرج قبل ان تقول سبحان الله
5.proper WL determination
6.irrigation protocol
Include side vented needle.not to close to apex
And don’t forget activation of it
7.Glide path and Crown Down tech
8.لما تخلص بقى ال prep
والله نشفت ولقيت الدنيا حلوة يبقى قفل وحاول ميكونش في overextension
لقيت لسه في exudate يبقى نحط CaOH dressing وناجل ال Obturation
9.تكتب بقى على analgesics خصوصا لو كانت Hot Tooth
10.لو حالة صعبة او متوقع يحصل pain ممكن نكتبلها على single dose corticosteroids في وقت اللزوم
او ممكن نستخدم ال intraoral form منه
اللي هو ال Ledder mix
11.واخيرا لو كانت الحالة exacerbation of abcess يبقى لازم نعمل مخرج لل exudate عن طريق ال access الصح
بس منمشيش البيشنت وهو مفتوح طبعا
وال apical violation
Incision and drainage
واحيانا كمان cortical trephination في اسوء الظروف
14-أستخدم Apex locator ولا إكس راي؟
انت محتاج ال x.ray عشان تعرف شكل ال canals واماكنها لكن ال apex هو الفيصل الحقيقي
كل الناس مصدقه ان دايما ال apical foramen عند نهاية الroot
ودي بنسميها Radiographic apex
بينما هي في 80% من الحالات بتكون shifted شوية
او حتى فاتحه laterally ودي بنسميها anatomical apex
ودي مبنقدرش نوصلها ونحددها الا عن طريق ال apex locator
واحيانا ممكن تقفل ال Obturation عند ال anatomical apex وحد يشوفها يقول انه قصير ، مع انه مضبوط
عشان كده بنقول ان WL يتحدد بالApex Locator
وفي بعض الحالات ممكن تكون shifted buccally او lingually وانت مش شايفها اصلا و تقوم خالق خرم محترم لنفسك في نهاية ال Root وتقفل عنده وتقتنع انك عامل شغل تمام
ترجعلك الحاله ب faliure ومتبقاش فاهم هو ايه المشكلة بالضبط
ده غير الوقت الكتير اللي بتضيعه عشان تصور initial و master ويطلع مش مضبوط او يبوظ من التحميض
او البيشنت ميتحملش الفيلم ويحركه و الDose اللي بيتعرضلها
كل ده وقت ممكن توفره في ثواني ب كام بيييب بيب بيييب من الapex بتاعك
15-أحط final restoration أيه بعد الإندو؟
اوووعى اوووعى تحط amalgam
دي fatal mistake ..انت كانك جبت حجر اسود كبير حطيته فوق لوح ازاز رفيع واقف على طرفه
” الضرس بيبقى ضعيف جدا بعد الاندو “
تخيل ايه اللي هيحصل فيه لما البيشنت يعض عليه ويدوس على الحجر ده
بالضبط…لوح الازاز هيتكسراحسن final restoration هي ال composite
ال GIC مش بنلجأله لانه بياثر على occlusion وال future anatomy
لكن ممكن نستخدمه لو مقررين نعمل crown
15-أمتى أعمل Crown بعد الإندو؟
بما اننا في مصر..فأغلب الاسنان اللي هتجيلك..هتكون محتاجه crown ولازم تعرف البيشنت ده
حتى لو مش هيعمله دلوقتي او عندك انت
عشان تكون عملت اللي عليكطاب امتى مش هحتاجه بقى
لو السنة ديnearly sound ودخلت endo بسبب restortion صغيره لكن مكنتش معمولة صح
فايه اللي يخليني ادمر سنة كامله عشان ال access بس
لو كانت non stratigic tooth وملهاش opposing ساعتها مفيش force اصلا واقعه عليها عشان احميها بال crown
Dentistry
